如 欲 參 加 免 費 為 您 而 設 的 「 健 康 避 孕 計 劃 」 , 請 填 寫 以 下 資 料 , 本 公 司 會 為 您 安 排 約 見 專 業 醫 生 。


姓 名 :
身 份 證 號 碼 : XX(X)  (身 份 證 號 碼 頭 五 個 位)
聯 絡 電 話 : (日間)
  (夜間)
電 郵 地 址 :
醫 生 地 區 選 擇 :
郵 寄 地 址 :


您 透 過 什 麼 媒 體 認 識 EVRA 這 產 品 ?

戶 外 廣 告 東 方 日 報 一 本 便 利
忽 然 一 週 壹 週 刊 TVB.com
TVB 週 刊 3 周 刊 頭 條 新 聞
東 周 刊 快 周 刊 am 730
新 假 期 都 市 日 報 Oggi
蘋 果 日 報 明 報 Maxim
Lisa 味 道 生 命 力 Him
Bazzar Amy 健 康 快 訊
Cosmopolitan 姊 妹 太 陽 報
東 方 新 地 健 康 創 富 ESD Life
經 濟 日 報 Elle 新 婚 通 訊
讀 者 文 摘 Jessica She.com
星 島 日 報 康 健 與 你 其 他
成 報 Elle
More With  


 


上 述 個 人 資 料 只 供 楊 森 大 藥 廠 , 為 您 安 排 約 見 專 業 醫 療 人 士 之 用 , 所 有 資 料 一 概 保 密 。 如 有 疑 問 , 請 參 閱 本 網 頁 之 個 人 私 隱 保 障 條 款 及 細 則 。 本 人 已 詳 閱 及 接 受 有 關 之 個 人 私 隱 保 障 條 款 及 細 則 。